争议、共识、合作：分化型甲状腺癌精准诊疗的必由之路

　　陈再君深圳核素医疗投资有限公司首席专家、湖南岳阳广济医院核医学首席专家、河南驻马店桐安肿瘤医院核医学首席专家

　　刘细平中南大学湘雅医学院附属株洲医院甲状腺胃肠疝外科主任博士主任医师

　　付亮南华大学附属南华医院国家核应急救援分队主任

　　2025版美国甲状腺协会（American Thyroid Association，ATA）成人分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Cancer，DTC）管理指南业已公开发布。从2024年ATA草案到2025年ATA正式文本，我们反复认真研读，基于20余年DTC临床实践，结合中国基层医院DTC诊疗的实际情况，有一些思考，中国DTC精准诊疗正在路上，争议、共识、合作是DTC精准诊疗的必由之路。

　　１．争议（Controversies）

　　（一）、诊断层面

　　1.甲状腺结节甲状腺结节性质的判断主要依靠超声、细针穿刺细胞学（FNA）及术中冰冻病理检查。但这些方法都有其局限性，文献报道13%（5～20%）FNA的结节不能确定病理学诊断，一定程度影响DTC初始精准治疗《The 2023 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology》：THYROID Volume 00,Number 00,2023 Mary Ann Liebert,Inc.DOI:10.1089/thy.2023.0141。

　　2.颈部淋巴结超声检查

　　2025版ATA成人DTC管理指南建议在行甲状腺腺叶切除术或全甲状腺切除术前进行颈部超声检查，以评估颈部中央区和侧颈区淋巴结转移情况，并检查是否存在明显的甲状腺外侵犯（强推荐，中等质量证据）。对最 大径超过8～10毫米的可疑淋巴结，应行超声引导下FNA检查以确认是否为恶性淋巴结（强推荐，中等质量证据）。在对可疑颈淋巴结进行评估时，可选择对部分术前患者增加细针穿刺抽吸物洗脱液甲状腺球蛋白测定（FNA-Tg）（有条件推荐，低质量证据）。

　　思考根据DTC影像诊断和实验室检测术前分期推荐条款，做到对DTC术前精准分期，确保DTC患者得到初始精准治疗，必须具备3个条件：①对颈部淋巴结影像学检查的超声医师要有较高的专业水平；②甲状腺外科对颈部可疑淋巴结穿刺取材和病理科医师病理组织取材要有较高的专业水平和较强的责任心；③对部分术前患者增加细针穿刺抽吸物洗脱液FNA-Tg。当下，我国大多数基层医院，很难达到2025ATA DTC管理指南影像诊断、实验室检测和病理学诊断术前分期推荐条款的要求，无法做到对DTC术前精准分期，不能确保DTC患者初始精准治疗，从而影响后续精准治疗[碘-131治疗（RAI）和TSH抑制治疗]。

　　3.甲癌基因检测

　　2025ATA DTC管理指南是否应该进行术前分子检测，以确定手术范围？推荐不建议在手术前对已确诊的DTC常规进行基因组评估。但是，如果已知基因组概况，在考虑其他临床、放射学和细胞病理学风险因素的情况下，应确定是否存在特定的多重突变，尤其是BRAFV600E突变与TERT启动子突变的共存，因其与更具侵袭性的肿瘤行为和更高的复发风险相关，在手术方式的选择和术后风险分层时，应考虑这些分子信息。

　　思考2015版ATA指南复发风险评估将甲状腺乳头状癌（PTC）1～4cm+BRAF V600E突变和PTC腺外扩张+BRAF V600E突变归为中风险，将PTC＞1cmTERT突变±BRAFV600E突变归为高风险。2025版ATA指南复发风险评估未将BRAFV600E、TERT等突变纳入风险评估体系。争议聚焦于：这些分子特征是否应常规用于术前风险评估？其检测的时机、范围及结果解读如何标准化？但同时强调甲癌基因多重突变时，甲癌更具侵袭性和更高的复发风险，在手术方式的选择和术后风险分层时，应考虑这些分子信息。我国大多数基层医院在手术方式的选择和术后风险分层时，未将甲癌基因多重突变纳入决策范围。

　　（二）、初始治疗策略

　　1.手术治疗

　　1.1手术方式

　　2025版ATA指南DTC患者的最 佳手术方案：A.对于肿瘤≤2 cm、无肉眼可见甲状腺外侵犯（cT1）且无转移（cN0M0）的甲状腺癌患者，初始手术应选择甲状腺腺叶切除术，除非存在双侧癌灶或其他需切除对侧腺叶的指征（强推荐，中等确定性证据）。B.对于低风险、单侧甲状腺癌＞2 cm且≤4 cm（cT2N0M0）患者，因风险及副作用较低，甲状腺叶切除术可作为首选初始治疗方案。但基于疾病特征、对侧可疑结节和/或患者意愿，医疗团队也可选择甲状腺全切除术以利于RAI和/或促进随访。若初始选择腺叶切除术，需告知患者术中或术后出现更高风险因素时，可能需转为甲状腺全切除或后续补充性甲状腺切除（有条件推荐，低-中等确定性证据）。C.对于肿瘤＞4 cm（cT3a）、任何大小的肉眼可见甲状腺外侵犯（cT3b或cT4）、或临床明显淋巴结转移（cN1）或远处转移（cM1）的患者，除非存在禁忌症，初始手术应包括甲状腺全切除术并肉眼彻底切除原发灶及淋巴结清扫（强推荐，中等确定性证据）。

　　2025版ATA指南DTC患者何时应行补充性甲状腺切除：A.初次腺叶切除术后，若术后评估显示复发风险较高，可考虑行补充性甲状腺切除术以处理残留原发性恶性肿瘤、便于RAI和/或促进随访，术中需评估喉返神经功能（有条件推荐，极低确定性证据）。B.嗜酸细胞甲状腺癌（OTC）的补充性切除术指征可参照DTC其他组织学类型的标准（有条件推荐，极低确定性证据）。

　　2025版ATA指南推荐：由于甲状腺手术量高的外科医生（每年甲状腺切除术>25～50例）通常有着更低的并发症发生率及更好的治疗效果，甲状腺癌患者应被转诊至这类高手术量的外科医生处，尤其是对于那些需要更广泛手术的肿瘤患者而言（有条件推荐，极低确定性证据）。

　　思考DTC术前通过充分评估(病史、体格检查、辅助检查)确立的临床原发灶-区域淋巴结转移-远处转移，TＮＭ分期对判断预后及指导治疗非常重要。根据2025版ATA DTC患者的最 佳手术方案和补充性甲状腺切除推荐条款，几个问题值得高度关注：①如何精准判断临床淋巴结无转移（cN0）？对颈部淋巴结超声检查的影像学医师要有较高的专业水平，研究表明即使在临床上检查没有发现淋巴结转移的（CN0），在手术后根据淋巴结清除的标本进行病理检查，仍然有50%的淋巴结是转移的；②甲状腺癌患者手术应由高手术量和高水平甲状腺外科医生实施。当下，我国有些基层医院，涉及医保政策、专科医生水平和科室协作等，很难达到2025版ATA DTC管理指南手术方式的选择推荐条款的要求，无法做到对DTC患者术后精准复发风险分层，从而影响后续精准治疗（RAI治疗和TSH抑制治疗）。

　　1.2颈部淋巴结清扫

　　2025版ATA指南DTC患者何时应进行预防性区域性淋巴结清扫术：A.对于大多数微小、非侵袭性、临床上淋巴结阴性（cT1-T2，cN0）的PTC以及大多数甲状腺滤泡状癌（FTC），不应进行预防性中央区淋巴结清扫术（强推荐，证据质量中等）。B.对于临床上淋巴结阴性（cN0）但原发肿瘤为中晚期（T3或T4）的PTC患者，或者需要该信息来规划后续治疗方案的患者，可以考虑进行预防性中央区颈淋巴结清扫术。但应权衡这种方案在甲状腺切除术中可能带来的风险（条件建议，低质量证据）。

　　2025版ATA指南DTC患者治疗性颈淋巴结清扫术的最 佳方法：A.对于临床上中央区淋巴结侵犯（cN1a）的患者，应在甲状腺切除术的同时进行治疗性中央区（VI区和上VII区）颈淋巴结清扫术，以清除中央区的病灶（强烈推荐，证据确定性中等）。B.对于临床上侧颈淋巴结侵犯（cN1b）的患者，可在进行侧颈淋巴结清扫术和甲状腺切除术的同时，进行同侧中央区淋巴结清扫术作为治疗性中央区淋巴结清扫术（有条件推荐，证据确定性低）。C.对于经活检证实或临床上明显存在侧颈淋巴结转移的患者，应将包括IIa、III、IV和Vb区在内的治疗性侧颈淋巴结清扫术作为初次手术治疗的一部分（强烈推荐，证据确定性中等）。

　　思考根据2025版ATA指南DTC患者进行预防和治疗性区域性淋巴结清扫术推荐条款，几个问题值得高度关注：①如何在术前、术中确定转移性淋巴结是否具侵袭性？②鉴于影像学检查（尤其是在存在甲状腺时超声检测淋巴结转移）的局限性，临床上如何精准判定PTC患者淋巴结阴性（cT1-T2，cN0）？③Miller等人的研究表明，残留的淋巴结转移中，一半是由于术前未能准确判断淋巴结受侵犯的范围，另一半则是由于淋巴结清扫不彻底。改进淋巴结成像方案、规范淋巴结清扫技术并坚持进行规范的区域淋巴结清扫，可以降低疾病持续存在的风险和进一步治疗的需求；④淋巴结转移率（Lymph Node Ratio，LNR）,LNR＞0.25～0.5，复发率明显增高。目前对LNR普遍可接受的最少数量，中央区颈部至少切除5个淋巴结，侧颈区颈部至少切除20个淋巴结;⑤病理科医生在DTC的淋巴结评估时要采用一致的、严格的病理标本处理和切片标准，尽量减少转移性淋巴结漏诊；⑥深剖DTCC 2nd研究结果，解码中国真实世界甲状腺癌长期随访现状（黄韬、华中科技大学附属协和医院、中国医学论坛报2023年10月24日），我国中、高危DTC受试者5年累积复发率较低，仅为1.9%，低于国外研究数据（5.8～13.6%）。我国甲状腺癌初始治疗后的远期结局之所以优于国外研究，可能原因有：第一，我国医生的手术方式更积极，初次手术中甲状腺全切/近全切比例均＞80%，且受试者手术期间接受淋巴结清扫比例高达99%，高于以往国内大部分临床报道数据，也符合这类受试者治疗的基本原则；第二，参研单位由中国八家顶 尖甲状腺外科中心组成，医院和医生个人的手术量均名列前茅，受试者更可能接受到高水平外科医生的手术治疗。DTCC 2nd研究的结果让中国医生更坚定了对中、高危患者手术方式以及进行预防性淋巴结清扫的坚持，该决策得到了数据上的有力支持。我国甲状腺癌患者淋巴结转移率很高，但术前无法触及，超声检查假阴性率高，难以进行细针穿刺细胞学检查，术中视、触诊也难以发现或明确。DTCC 1st研究提示，实际高达82.3%的患者存在淋巴结转移，但术前超声检查时只有不到1/3的患者被评估为淋巴结阳性，差距很大。在中国现实的医疗环境中，短期内提高淋巴结转移诊断水平和准确性可能还比较困难，而预防性淋巴结清扫可以有效地补救，大大降低了患者的复发和转移风险，也启示我们需要寻找更好的方法准确评估术前淋巴结转移情况；⑦局部晚期甲状腺癌成因分析与诊疗策略（程若川教授、甲状腺书院2023-12-27）回顾性研究发现，局部晚期甲状腺癌（TC）患者的死亡率可高达17.8～23.1%，局部晚期TC发生率以PTC为主，报道在52～87.7%。对“早期低危癌”的评估不足、管理不规范可能是大部分局部晚期TC形成的关键原因。2023年美国癌症研究协会（American Association for Cancer Research，AACR）报告提出，在早期局部晚期筛查出肿瘤，确诊后立即给予恰当治疗，治愈可能性高；而晚期筛查出肿瘤，确诊后立即给予恰当治疗，治愈可能性相对较低。

　　２.超声引导下的经皮消融术(Ultrasound-guided percutaneous ablation)

　　2025版ATA指南DTC患者超声引导下的经皮消融术推荐意见：

　　对于特定的cT1aN0M0 PTC，超声引导下经皮消融可作为主动监测或手术切除之外的替代方案。患者与临床团队需就该方案的风险与获益进行共同临床决策，这一点至关重要（有条件推荐，低质量证据）。

　　思考根据2025版ATA指南DTC患者进行超声引导下的经皮消融术推荐条款，几个问题值得高度关注：①特定的cT1aN0M0 PTC患者:PTC、肿瘤≤1cm、没有淋巴结转移、没有远处转移、没有侵犯周围组织，没有侵袭性细胞学特征；②作为主动监测或手术切除之外的替代方案，不是首选；③患者与临床团队需就该方案的风险与获益进行共同临床决策；④消融术缺陷明显，不能获得精准的病理学诊断，可能造成PTC高危亚型漏诊，不能评精准估颈部淋巴结，可能造成转移性淋巴结漏诊。这些缺陷都可能导致PTC复发，再行手术治疗；⑤单中心9662例甲状腺癌流行病学特征及临床病理特征分析（王冰中华内分泌外科杂志2021年8月第15卷第4期）：甲状腺微小癌中央区淋巴结转移率为25.1%，侧方区淋巴结转移率为6.8%，故微小癌不等于低危癌，认为要减少超声引导下消融治疗在甲状腺癌中的应用。消融术后原发灶残留率为52.6～100%，消融治疗后不仅不能完全消除原发灶及转移灶，反而增加了再次手术难度；⑥有条件推荐，低质量证据，循证医学证据质量不高，需要更多高质量研究来验证消融的长期效果。

　　甲状腺恶性肿瘤消融技术是当前甲状腺疾病诊疗领域争议最多的技术之一。近年来，我国基层医院由于多种原因（经济、医保、医疗安全、医患关系及学科壁垒等），甲状腺微创消融治疗方兴未艾，有些基层医院偏离了指南规范，因此亟待规范甲状腺微创消融治疗。

　　3.主动监测（Active Surveillance，AS）

　　2025版ATA指南DTC患者主动监测推荐：对于部分cT1aN0M0 PTC患者，主动监测可能是一种合适的管理选择。临床团队需与患者共同决策，充分评估该方案的获益与风险（有条件推荐，低确定性证据）。

　　思考根据2025版ATA指南DTC患者主动监测推荐，几个问题值得高度关注：①主动监测仅对于部分cT1aN0M0 PTC；②临床团队需与患者共同决策；③2025ATA指南编写者对甲状腺癌主动监测的14篇核心文献中的13篇中研究方法、研究数据和研究结论都提出了质疑；④不适合主动监测T1a PTC患者：具有病理学高危亚型、影像学检查显示癌灶侵犯喉返神经、气管或食管，有明显的腺外侵犯，存在淋巴结转移或远处转移的患者，由于手术后缘阳性与更高的复发风险相关，因此也不推荐对靠近背膜的癌灶进行主动监测；⑤对直径>1厘米的肿瘤进行主动监测的数据有限，因为大多数现有研究集中于直径≤1厘米的肿瘤；⑥欧州对于＜1cm的PTC当前有4种可行的解决方案：半切、全切、微创治疗和主动监测。当前，关于低风险DTC的主动监测的研究大多是非随机的、异质性的、普遍是低质量的，在真实的临床世界里，低风险DTC术前评估有难度，很难做到精准分型，可能有一部分患者术前评估不充分，从而导致低风险DTC治疗不充分，进而发展为局部晚期或晚期。因此，欧洲癌症治疗研究组织（European Organization for the Research and Treatment of Cancer，EORTC）2023年发表了共识更新：患者参与决策（shared decision making，SDM)，在做出治疗选择之前必须与多学科团队(Multi-Disciplinary Treatment，MDT)一起考虑患者和肿瘤的特征以排除过度治疗和治疗不足的潜在风险，支持、鼓励患者自主参与治疗决策。

　　4.医患共同决策（shared decision making，SDM）

　　2025版ATA指南中，引入了一种基于个体患者和临床医生甲状腺癌的临床决策方法-DATA框架：诊断（Diagnosis）、风险/获益评估（risk/benefit Assessment）、治疗决策（Treatment decisions）和反应评估（response Assessment），医生需将不同治疗选项（如手术、积极监测、微创消融、RAI等优劣性）的详尽信息告知患者，结合患者个人意愿、价值观和生活质量诉求，共同做出选择。

　　（三）术后管理

　　1.碘-131治疗

　　2025版ATA指南DTC术后RAI治疗：A.低危DTC患者，在全甲状腺切除术后常规不推荐（not recommended routinely）进行RAI清甲治疗（强推荐，高质量证据）。B.中低危和中高危DTC患者，在甲状腺全切除术后可考虑行RAI辅助治疗（条件性推荐，低质量证据）。C.高危DTC患者，在甲状腺全切除术后常规推荐行RAI辅助治疗（强推荐，中等质量证据）。D.远处转移的DTC患者，在全甲状腺切除术后建议常规行RAI治疗（强推荐，中等质量证据）。

　　思考根据2025版ATA指南DTC患者术后RAI推荐条款几个问题值得高度关注：①指南同时指出这些推荐仅为原则性指导，包括患者偏好、合并症、医疗服务可及性、治疗前影像学检查在内的各种其他因素可能会影响使用RAI的决策及剂量；②低危DTC患者中甲状腺全切术后不常规推荐RAI清甲治疗，并不是完全不可以做，考虑到患者个人意愿及患者的特殊危险因素，RAI治疗也可以使用；③中-高危DTC患者术后推荐进行RAI辅助治疗；④2025ATA DTC管理指南对于因禁忌症无法进行甲状腺全切术的患者，若不存在残留结节，则可使用RAI消融残余腺叶，作为甲状腺全切术的替代方案。

　　２.促甲状腺激素（TSH）抑制治疗

　　2025版ATA指南DTC术后RAI治疗后TSH抑制治疗推荐条款：在接受治疗的DTC患者中，TSH抑制的造当程度，建议根据潜在获益与风险个体化制定TSH抑制至参考范围以下的决策：需要认识到高风险疾病患者相较于低风险患者更可能从TSH低于正常范围中获益（条件性推荐，低质量证据）。TSH抑制到低于正常值的范围应维持多长时间：A.低或中危患者且无生化或结构性复发证据不建议长期TSH抑制（条件性推荐，低质量证据）。B.随着时间的推移，应动态评估TSH抑制的利弊以及TSH目标值（良好实践声明）。

　　目前关于TSH抑制治疗的争议：①对哪些患者应接受抑制、最 佳抑制程度和最 佳抑制时间的结论尚不一致；②对于特定人群，如经过充分治疗的中高危患者或治疗后反应良好者，积极的TSH抑制可能并无额外获益；③对于低危腺叶切除DTC患者，积极的TSH抑制是否获益，尚存争议；④对微小PTC在主动监测期间是否应实施TSH抑制治疗，目前分歧显著，国内外指南对此缺乏统一标准。

　　思考根据2025版ATA指南DTC术后RAI治疗后TSH抑制治疗推荐条款，几个问题需要高度关注：①取消了对初治期TSH抑制治疗的具体TSH目标值推荐，对于低风险或中风险且无任何生化或结构性复发证据的患者，不建议长期将TSH抑制至参考范围以下；②基于治疗反应的具体TSH目标推荐，反应优秀（Excellent Response）及反应不确定（Indeterminate Response）的甲状腺全切患者，无论有无颈部淋巴结清扫，无论是否行RAI治疗，TSH控制目标在正常参考范围内；生化反应不全（Biochemically Incomplete Response）的甲状腺全切患者和结构反应不全（Structurally Incomplete Response）的甲状腺全切及甲状腺腺叶切除患者，TSH控制目标应低于正常参考范围；③推荐动态评估TSH抑制的风险-获益比以动态调整TSH目标值。

　　二、共识（Consensus）

　　1.2025年ATA成人DTC管理指南是全球成人DTC诊疗的权威指南，为诊断流程、手术指征、RAI治疗选择、TSH抑制目标和随访策略等提供了相对明确的推荐意见。但美国与中国在人种、甲癌基因突变谱、甲状腺癌发病率、甲状腺癌淋巴结转移率、社会经济、医保政策、医疗水平、公众的文化教育程度等存在差异，中国必须要植根于中国国情，制定适合中国实际情况的成人DTC管理指南，而不是一味照搬ATA指南，为临床医生提供成人DTC决策的框架和底线，确保诊疗行为的基本规范与同质化，避免因学术争议而导致的混乱与极端实践；

　　2.建议由中华人民共和国国家卫生健康委员会牵头，整合中华医学会下属的相关二级协会制定唯 一的权威诊疗指南，避免各不同地区、不同学术组织间的指南可能存在的差异；

　　３.指南核心编写组除应涵盖内分泌科、甲状腺外科、核医学、病理科、影像科（超声）、肿瘤内科、放疗科等多学科顶 级专家外，还应吸纳地市级三甲医院的专家和医保政策制定者。指南编写过程中各学科专家应充分交流、沟通，编写者之间要形成广泛共识，全程贯穿多学科整合诊疗（MDT to HIM）模式；

　　4.指南编写应充分吸收患者代表在涉及生活质量、治疗选择上的意见；

　　5.指南编写应充分融合中国证据，使指南更符合中国国情，更有可操作性和实用性；

　　6.建立动态指南更新机制，指南编写应规划复审周期，及时纳入可能改变临床实践的重大新证据；

　　7.指南发布后，各级学会应积极推广，有效促进指南更快、更好的应用于临床。

　　三、合作（Collaboration）

　　１．MDT to HIM模式

　　对于DTC，MDT to HIM（Holistic Integrative Medicine，HIM）模式的作用在于整合多个学科优势，制定出全面、精准且个体化的诊疗方案。MDT团队应包括甲状腺外科、内分泌科、核医学科、病理科、影像科、肿瘤内科等，重点在于术前诊断与评估、初始治疗策略、术后管理等。这种合作可打破学科壁垒，实现临床信息与临床决策的最 优化整合；

　　２．临床与科研

　　临床实践的核心是应用现有最 佳循证医学证据，对DTC患者进行诊断、治疗和全程管理，科研的核心是解决目前仍未完全解决的临床问题，持续改进完善临床实践。对于DTC，探索发病机制、优化风险评估、创新治疗方法等，仍需临床与科研的紧密合作，共同推进DTC的个体化的精准诊疗；

　　3.医患共同决策（shared decision making，SDM）

　　在DTC患者做出治疗选择之前,无论是选择手术还是积极监测，是否接受RAI治疗，TSH抑制目标如何设定，医疗团队应充分告知不同方法的潜在利弊，与患者进行充分沟通，共同做出最 符合患者整体利益的决策，使患者从被动接受者转变为治疗决策的积极参与者；

　　4.AI（artificial intelligence，AI）技术的应用

　　4.1利用AI技术，对DTC早期筛查、术前诊断与评估、初始治疗策略、术后管理等，构建更全面、更精准的诊疗模式；

　　4.2顶 级医院的AI诊疗能力应下沉至基层医疗机构，提高基层医院诊疗水平。

　　5.跨机构、跨地域合作组建全国性和区域性DTC临床诊疗中心，形成有中国特色的循证医学证据，提高DTC诊疗在全球的话语权。