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【指南学习和讨论例会】碘-131治疗Graves甲亢临床决策与决策思考

2023年8月21号岳阳广济医院核医学科(甲状腺疾病诊疗中心)针对《2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis》、碘-131治疗格雷夫斯甲亢指南(2021年中国版)和中国甲状腺功能亢进症和其他原因所致甲状腺毒症诊治指南(2022版)进行了学习和讨论例会,重点聚焦在Graves甲亢诊断、国内外碘-131治疗Graves甲亢的现状、国内内分泌医生和核医学医师对ATD、碘-131治疗甲亢态度、适应症、新认识和新进展。
  岳阳广济医院核医学科(甲癌诊疗中心)陈再君主任对三个指南进行了详细的比较解读,并结合20余年临床工作经验分享了自己碘-131治疗Graves甲亢的临床决策与决策思考。
健康  常识
  PART.1
  关于Graves甲亢的诊断问题
  必要条件
  1、心悸、多汗及易激动等交感神经兴奋性增高引发的高代谢症状和体征;
  2、甲状腺弥漫性肿大(少数病例可无甲状腺肿大);
  3、TSH水平降低、FT4水平升高;
  4、血清TRAb阳性,是诊断的特异性指标。(TRAb是诱发Graves甲亢的主要致病抗体,通过激活TSH受体,促进甲状腺合成和分泌过多的甲状腺激素,导致Graves甲亢。)
  辅助条件
  1、浸润性突眼;
  2、胫前黏液性水肿;
  3、甲状腺摄碘率增高或甲状腺核素显像提示甲状腺摄取功能增强。
  PART.2
  国内外碘-131治疗Graves甲亢的现状
健康  常识
  ★ 可见目前西方国家倾向于放射碘治疗,而国内放射碘治疗远低于西方国家。
  PART.3
  国内内分泌医生和核医学医师对ATD、碘-131治疗Graves甲亢的态度
  (一)、内分泌科医生眼中的ATD(抗甲状腺药物:甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶)
  1、抗甲状腺药物治疗是Graves甲亢主流的治疗方式;
  2、ATD治疗是甲亢的基础治疗;
  3、ATD治疗有直接免疫调节作用(甲巯咪唑);
  4、主张持续长期低剂量治疗维持甲状腺功能;
  5、ATD治疗效果是甲亢缓解。
  (二)、核医学医生眼中的ATD(抗甲状腺药物:甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶)
  1、ATD治疗时间较长,治愈率低;
  2、ATD治疗有明显的不良反应,副作用致命且难以预测;
  3、ATD治疗甲亢复发率为50%以上。
  (三)、目前我国医师和患者对碘-131治疗的态度:(依据中华核医学学会问卷调查)
  1.内分泌科医师:对碘-131治疗甲亢持相对保守态度。32%首选碘-131治疗甲亢。78%的患者担心碘-131治疗后甲减,14%的患者担心碘-131治疗影响生育,8%的患者担心治疗后的致癌问题;
  2.核医学科:68%患者倾向选择碘-131治疗。59%的患者顾忌碘 -131I治疗后甲减,53%的患者认为甲减是一种终身的带病状态。
  3.我国医师在GH治疗中主要秉持相对保守的治疗态度和尽可能追求甲状腺功能正常化的治疗理念。这使我国碘-131治疗更趋于个体化、低剂量治疗。研究显示,个体化、低剂量治疗可延缓甲减发生、改善患者的生存质量,但也易出现治疗剂量不足、延误甲亢缓解和甲亢复发率增高等问题。
  PART.4
  碘-131治疗Graves甲亢的适应症及安全性
  (一)、适应症
  1.使用抗甲状腺药物疗效差或多次复发者;
  2.对抗甲状腺药物过敏或出现其它不良反应;
  3.病程较长或中老年患者(特别是合并心血管疾病者);
  4.有手术禁忌症或手术风险高;
  5.甲亢合并肝功能损伤;
  6.甲亢合并白细胞或血小板减少;
  7.甲亢合并心脏病(心房颤动);
  8.甲亢合并骨骼肌周期性麻痹。

  注:2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis(2016美国甲状腺协会)推荐:ATD(抗甲状腺药物)适合于:轻症、轻度甲状腺肿大、TRAb阴性或低滴度的女性患者

  1、不影响生育能力;
  2、不会导致遗传损害;
  3、不会增加甲状腺癌、白血病及其它癌症的发病率;
  4、儿童和青少年其生育能力和后代生长情况与普通人群比较无明显差别。
  二、碘-131治疗Graves甲亢新认识、新进展
  1.碘-131治疗甲亢的目的:尽早治愈甲亢(即:恢复正常甲状腺功能或发生甲状腺功能减退)、缩短甲亢持续时间而不是避免甲减的发生,已成为公认的碘-131治疗目标要求。
  2.对甲减的认识:过去认为甲减是碘-131治疗的并发症或副作用等。现在观点甲减是碘-131治疗的一种转归或期望结局。甲减是131I治疗的必然转归之一,不是副作用,不是并发症,更不是医疗事故!
  3.关于预治疗:碘-131治疗前,过去认为:甲状腺激素水平降至正常,现在倾向:甲状腺激素水平偏高可使摄碘-131率保持在较高水平,有利碘-131于的摄取;碘-131治疗后,过去观点使用碘-131治疗后,不再用ATD,现在观点使用碘-131治疗后,短期少量的MMI辅助治疗效果更好;ATD药物类中MMI对碘-131吸收、排泄的影响较小;提倡联合治疗,综合治疗。
  4. 关于儿童及青少年GH的治疗
  ①如甲状腺体积明显肿大、TRAb增高显著,提示缓解率较低,碘- 131可作为治疗方案;
  ②有研究提示甲状腺受到低剂量的照射[每克甲状腺组织的碘-131 用量<30uci]诱发甲状腺癌的风险显著高于高剂量的照射[每克甲状腺组织的碘-131用量>30uci],这提示高剂量照射后剩余甲状腺组织越少,未来罹患甲状腺癌的风险越低 。因此,对儿童及青少年GH患者,如选择行碘-131治疗,不能因年龄、体质量等因素减少碘-131用量。ATA 2016 版甲亢诊疗指南提倡碘-131治疗儿童及青少年GH,以达到甲减为目标;
  ③碘-131治疗后应定期监测甲状腺功能,如出现甲减,及时进行甲状腺激素替代治疗。

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