2023年8月31日，岳阳广济医院核医学科（甲癌诊疗中心）针对版2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》进行了学习和讨论例会，重点聚焦在分化型甲状腺癌（DTC）术后及碘-131治疗后TSH抑制治疗问题。
岳阳广济医院核医学科（甲癌诊疗中心）特邀首席专家陈再君主任对2023年版中国指南、2015年版ATA指南（American Thyroid Association）和2019年版ESMO（European Society for Medical Oncology）指南进行了详细的比较解读，并结合20余年临床工作经验分享了自己的思考与启示。
01DTC术后TSH抑制治疗现状
2022年5月31号发表在《Clinical Endocrinology》的一项研究数据发现（Assesment of Attainment of Recommended TSH Levels and Levothyroxine Compliance in Differentiated Thyroid Cancer Patients Michael Monostra.Clin Endocrinol(Oxf)2022 May 31），接受左甲状腺素（L-T4）抑制治疗的DTC患者的TSH水平达到目标值的患者（on target）只有29.2%，50.4%患者治疗过度(over treated)，20.4%患者治疗不足(under treated)。大多数患者达不到TSH目标值，Dilek GogasYavuz博士认为可能原因有三：①医生在进行TSH抑制治疗时采取了过于激进的方案，②医生在随访期没关注风险评估，③目前诊疗指南太复杂。（Michael Monostra.Most adults with thyroid cancer on levothyroxine do not reach target TSH levels[EB/OL].2022-7-12）
02欧美及中国DTC术后碘-131治疗后TSH抑制治疗目标值
注：初期治疗（术后1年）、随访期（初治期后至5-10年）。
03TSH抑制治疗具体方法
1.TSH抑制治疗药物首选左甲状腺素钠（L-T4）口服制剂。L-T4治疗的剂量采用体重公式来计算。对无伴发疾病的儿童、青少年及中年患者可直接给予目标剂量。对50岁以上有冠心病或其他高危因素的患者，初始剂量为12.5～25.0μg/d；对合并严重心肌缺血、心衰、心律失常的高龄患者初始剂量可从6.25μg/d起，每次增加6.25～12.5μg/d，调整剂量的间期可延长至8～12周。
2.个别患者采用L-T4治疗出现血清FT3低于正常参考范围低值，而FT4高于正常参考范围高值，可用干甲状腺片替换部分L-T4以抑制TSH并维持血清FT3和FT4水平正常。
3.个别患者采用L-T4治疗出现血清FT3在正常参考范围低值，而FT4高于正常参考范围高值，也可用干甲状腺片替换部分L-T4以抑制TSH并维持血清FT3和FT4水平正常，因为T4与T3比较，T3对腺垂体TSH分泌的抑制作用较强。
4.进行FT3、FT4、TSH检测时采血时间建议在上午，因为血清中TSH有日周期变化，血中TSH浓度清晨高而午后低。患者检测日先采血后服药，或服药6 h后再采血，因为口服L-T4后，血清T4峰值出现于服药后2～4 h，血清T4维持高于基础水平可达6 h。如果口服L-T4后至采血间隔时间短，可出现FT4偏高。
5.对已服用L-T4较高剂量而TSH未能达到抑制目标患者，应详细询问：
（1）左甲状腺素钠来源，从正规医院购买；
（2）左甲状腺素钠保存方法，遮光，密封在25℃以下保存。如果不遮光、不密封及气温在25℃以上，左甲状腺素钠片可能会出现潮解、变质以及融化等现象，造成左甲状腺素钠疗效下降；
（3）是否在有效期内；
（4）是否私自更换品牌，L-T4作为“治疗窗窄”的药物，其含量的微小变化将会引起显著的临床意义变化。因患者通常需终身治疗，建议坚持服用同一品牌L-T4。但是如果患者需要更换L-T4制剂，应在咨询医生的情况下换药或更改剂量，且患者需要在换药6周内监测血TSH，L-T4剂量也应根据需要进行调整；
（5）服药方法是否正确，早餐前半小时以上空腹顿服L-T4对维持稳定的TSH水平最有利；
（6）是否经常漏服，对漏服患者，如漏服一剂，可在第二天服用两倍的剂量。如漏服不止一天，应该坚持多天服用两倍的剂量，直到补够漏服的剂量；
（7）是否合并用药等；
（8）是否有胃肠道疾病。
6.TSH检测方法。
TSH抑制治疗是否达到目标疗效，重要的评价指标FT3、FT4、TSH。血清TSH测定方法应选择第三代、第四代TSH测定方法（超敏感TSH测定方法），灵敏度可以达到0.01～0.001mIU/L，为实施TSH抑制治疗在检测方面提供可行性保障。
04不良反应的监测
对于拟行TSH抑制治疗的患者，治疗前需要进行骨密度的测定，以及血、尿钙磷水平和骨转化指标的检测，并进行定期监测。需综合评估患者的心血管功能状态及有否动脉粥样硬化的风险。在长期的随访过程中更要动态评估患者的心血管风险。
05TSH抑制治疗有待解决的几个问题
1.欧美及中国DTC术后风险分层问题？
详细研读2015 ATA指南复发危险度分层，将颈部淋巴结转移≤5个、淋巴结直径＜0.2cm归为低危，结合我国乳甲外科DTC诊疗现状，有两个问题值得质疑，一是如何界定颈部淋巴结转移≤5个，二是如何界定转移淋巴结直径＜0.2cm。目前我国有部分乳甲外科医生在DTC手术时仅选择清扫中央区淋巴结，易造成侧区转移淋巴结遗漏，且多数病理科医生在病检报告中不提及转移淋巴结直径。
因此，在现阶段依据2015 ATA指南复发危险度分层，有可能造成DTC术后复发危险度分层不准确，这又直接导致TSH抑制治疗目标值出现偏差。换言之，现阶段ATA指南TSH抑制治疗低危、中危、高危目标值并不完全适合我国国情。
2.欧美及中国DTC术后碘-131治疗后TSH抑制治疗低危、中危、高危目标值问题？
我国人种与欧美人种不同，欧美TSH抑制治疗目标值是否适合中国人？各个指南推荐的目标值是否是目标值？
3.低危、中危、高危抑制持续时间问题？
4.儿童及青少年DTC术后碘-131治疗后TSH抑制治疗问题？
目前各国指南儿童及青少年DTC患者TSH抑制治疗目标与成人相同，且没有明确的TSH抑制治疗的建议持续时间，TSH抑制治疗是否影响儿童及青少年的生长发育目前尚无相关随访研究；有必要制定儿童及青少年DTC患者TSH抑制治疗指南。
5.左甲状腺素钠（L-T4）剂量问题？
目前国内使用L-T4单片剂量为50μg,因优甲乐片体积较小，在细分剂量时难度较大，且不好保存，给精准TSH抑制治疗带来了挑战。
